Сообщить о явлении

Рус | Eng

Главная

Специалистам

Сообщить о нежелательнoм явлении

* - обязательно для заполнения

Сведения о пациенте *

Инициалы

Больница

Дата рождения или возраст

Пол

Мужской
Женский

Bec (кг)

Рост (см)

Сведения об информанте *

Имя, фамилия

Адрес

Город

Почтовый индекс

Страна

Телефон, Адрес электронной почты

Специальность

Врач
Фармацевт
Другой медицинский работник

Отправлено ли сообщение в регуляторные органы?

Да
Нет

Подозреваемое (-ые) лекарство (-а) *

Оригинальное название лекарства

Форма

Производитель

Номер серии

Показания

Доза, единицы (мг, мл)

Частота приёма (x1/x2/x3/x4...)

Способ применения (п/о, в/м, в/в...)

Дата начала приёма (Д.М.Г)

Дата прекращения приёма (Д.М.Г)

Меры, принятые к подозреваемому лекарству

Описание нежелательного явления (НЯ) *

Диагноз НЯ. Если диагноз не установлен, укажите симптом(ы)

Дата начала (Д.М.Г)

Дата прекращения (Д.М.Г)

Длительность

Тяжесть

Лёгкая
Средняя
Тяжёлая

Исход

Прошло ли НЯ после отмены или уменьшения дозы лекарства?

Да
Нет
Неизвестно

Появилось ли НЯ после возобнавления приёма?

Да
Нет
Неизвестно

Дополнительная информация НЯ

Дополнительная информация о любом полученном лечении, о проведённых исследованиях

Считаете ли Вы, что данное НЯ вызвано приемом подозреваемых(ого) лекарств(а)?

Да
Нет

Другая причина

Серьёзность

Является ли НЯ серьёзным?

Да
Нет

Критерий серьёзности

Если "Смерть", укажите причину

Дата смерти

Проводилась ли аутопсия?

Да
Нет

Анамнез / Сопутствующие заболевания

Укажите, пожалуйста, лекарственные реакции, факторы окружающей среды и/или вредные привычки

Сопутствующая терапия (кроме препаратов дпя лечения НЯ)

Единицы

Форма

Производитель

Номер серии

Показания

Cуточная доза, единицы

Частота приёма (x1/x2/x3/x4...)

Способ применения

Дата начала приёма (Д.М.Г)

Дата прекращения приёма (Д.М.Г)

Ваш e-mail (для контактов) *

Введите код (защита от спама) *

Проверьте заполнение обязательных разделов (*)