Гипохолестеринемическая терапия у пациентов с ишемической болезнью сердца. Опыт применения Липромак-ЛФ            Морфологической основой ишемических сосудистых катастроф является атеросклероз, в ос­нове которого лежат сложные нарушения метаболизма липидов. Липидная теория атероге­неза впервые была предложена в 1913 г. отечественными исследователями Н.Н.Аничковым и С.С. Халатовым. Именно им впервые удалось показать роль повышенных концентраций хо­лестерина (ХС) в сыворотке крови в формировании атеросклеротических бляшек в интиме артерий [1].

В дальнейшем в ходе экспериментальных, эпидемиологических и клинических исследований было доказано, что, чем выше уровень ХС в крови, тем выше риск развития и прогрессирова­ния ишемической болезни сердца (ИБС), а также осложнений и смерти от нее. Так, значение гиперхолестеринемии как независимого фактора риска ИБС было убедительно продемонстрировано во Фремингемском эпидемиологическом наблюдательном исследовании, которое было начато в 1948 г. В него было включено около 5000 человек. За 30-летний период наблюдения было показано, что лица с уровнем общего холестерина (ОХС) плазмы крови около 6,5 ммоль/л характеризуются вдвое более высокой заболеваемо­стью ИБС и смертностью от нее по сравнению с теми, у кого уровень ОХС не превышал 5,2 ммоль/л [16]. В 1986 г. в США были опубликованы результаты исследования по многофакторной профи­лактике (MRFIT), в которое было включено более 350000 мужчин в возрасте от 35 до 57 лет. Наблюдение за пациентами проводилось в течение 6 лет. Было показано, что сниже­ние уровня ОХС и ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) на 1% снижает риск смертности от сердечно-сосудистых катастроф на 2% [16]. Однако более точно степень риска отражает соотношение липидов и липопротеидов (ЛП) крови. Как правило, в клинической практике используются следующие четыре показа­теля: ОХС; ХС ЛПНП – наиболее атерогенный; холестерин липопротеидов высокой плотно­сти (ХС ЛПВП) – антиатерогенный; триглицериды (ТГ). В то же время по итогам 6-летнего исследования AMORIS сделан вывод, что апо-В является более чувствительным маркером риска, а размеры и плотность частиц ЛПНП – более сильные предикторы неблагоприятных сосудистых событий, чем ОХС И ХС ЛПНП [20]. Кроме того, по результатам мета-анализа 29 исследований было сделано заключение о строгой корреляции между концентрацией ТГ в плазме крови и риском ИБС. Так же было доказано, что  повышение уровня ХС ЛПВП на 1 мг/дл приводит к 2-3% снижению риска ИБС, независимо от других факторов риска, включая ХС ЛПНП [5]. Таким образом, наиболее неблагоприятным в прогностическом плане принято считать сочетание высоких уровней ХС ЛПНП, апо-В и ТГ, преобладания в спектре ЛПНП мелких плотных частиц с низким уровнем ХС ЛПВП [3, 16, 5]. Основной целью гиполипидемической терапии является снижение уровней ХС и других ате­рогенных липидов крови. Для этого используются как медикаментозные, так и немедикамен­тозные методы лечения. Немедикаментозная терапия дислипопротеидемий сводится главным образом к оптимизации питания, повышению физической активности и прекращению курения. Соблюдение гиполи­пидемической диеты позволяет снизить уровень ХС ЛПНП на 8-15% в зависимости от инди­видуальных генетических особенностей пациентов, а также характера питания до начала дие­тотерапии. Эффект диетотерапии может быть оценен только через 6 недель. Если показатель уровня ХС не позволяет надеяться на его нормализацию только с помощью диеты (ХС ЛПНП >3,4 ммоль/л), необходимо одномоментно начать диетотерапию и назначить гиполипидеми­ческий препарат [16]. Медикаментозные гиполипидемические препараты на фармацевтическом рынке представ­лены несколькими группами: фибраты, никотиновая кислота и ее производные, секвестранты желчных кислот, ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты и статины. Наиболее активной группой гипохолестеринемических средств являются статины. В 1973 г. японские ученые A. Endo и M. Kuroda опубликовали результаты исследований одного из продуктов жизнедеятельности плесневого грибка Penicillium citrnum мевастатина, обла­давшего способностью снижать уровень ОХ и ХС ЛПНП в крови животных и человека. Од­нако из-за своей высокой токсичности мевастатины в дальнейшем не нашли клинического применения, но явились прототипом используемых в настоящее время статинов [1, 3].

В настоящее время все статины подразделяются на естественные, полученные в результате ферментации грибков (ловастатин, правастатин), полусинтетические (симвастатин) и синте­тические (флувастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин) [3]. Механизм действия статинов заключается в способности ингибировать активность ключевого фермента синтеза холестерина в печени – 3-гидрокси-3-метилглютарил- коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы), блокируя образование мевалоновой кислоты из ацетата, из которого в организме человека синтезируется около 75% ХС [1, 3]. При снижении содержания холестерина в клетках печени стимулируется образование дополни­тельного количества рецепторного белка на плазматических мембранах. В результате увеличивается захват гепатоцитами ЛПНП для обеспечения клеток ХС, необходимым для образования желчных кислот, со снижением уровня ЛПНП и ОХС в крови. Важным и поло­жительным моментом является то, что терапия статинами не нарушает синтез стероидов в надпочечниках и половых железах [1]. Более чем 20-летний опыт применения статинов показал, что большинством пациентов эти препараты хорошо переносятся. По результатам большого количества многоцентровых клинических исследований, в которых участвовало в общей сложности более 100 000 пациентов, не было указаний на развитие тяжелых побочных эффектов, непосредственно связанных с приемом лекарственного средства [2]. Также не подтвердились опасения о возможности влияния статинов на центральную нервную систему, сон, об отрицательном влиянии на умственную деятельность человека. Более того, результаты исследований по­следних лет показали, что статины при длительном приеме способствуют предотвращению развития деменции и синдрома Альцгеймера [10]. Это так называемые плейотропные эффекты, не связанные с гиполипидемической активностью. Показано положительное влияние статинов на функцию эндотелия (улучшается барьерная функция, усиливается экспрессия NO-синтетазы) и связанное с этим прямое антиишемическое влияние на миокард, снижение С-реактивного белка (СРБ) – маркера

воспалительной реакции в сосудистой стенке, подавление агрегации тромбоцитов, пролифе­ративную активность. Обсуждается способность статинов предотвращать развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, улучшать прогноз у больных с тяжелыми желу­дочковыми нарушениями ритма, положительно влиять на течение остеопороза у  пожилых людей и т.д. [3].

Абсолютным противопоказанием для назначения статинов остаются беременность и лактация, а также любая форма паренхиматозного заболевания печени в активной фазе [2]. В 2006 г. был опубликован отчет NLA (National Lipid Association), в котором рассматривался вопрос безопасности применения статинов [32]. Данный отчет показал, что все статины, имеющиеся на фармацевтическом рынке, обладают сходным профилем безопасно­сти с хорошей переносимостью и низкой вероятностью побочных эффектов. На фоне приема препаратов в 0,5-1,5% случаев может наблюдаться повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, ACT). Если уровень ферментов при двух последовательных измерениях превышает в 3 раза верхние пределы нормальных значений, прием статина следует прекратить. В случаях более умеренного повышения ферментов достаточно ограничиться снижением дозы препа­рата [6, 3, 32]. В 0,1-0,5% случаев при приеме статинов могут развиться миопатия и миалгия, которые со­провождаются повышением уровня КФК более чем в 5 раз и требуют отмены препарата. Наиболее опасное осложнение терапии статинами – рабдомиолиз с возможным повреждением почечных канальцев. Осложнение сопровождается повышением уровня КФК более чем в 10 раз и потемнением цвета мочи из-за миоглобинурии. При развитии рабдомиолиза прием статинов необходимо немедленно прекратить. Рабдомиолиз чаще развивается при одновременном назначении статинов с фибратами, цитостатиками, антибио­тиками-макролидами. В этих случаях больные должны находиться под наблюдением врача с контролем всех перечисленных ферментов не реже 1 раза в месяц [3, 6, 2]. Исследование эффективности использования статинов (правастатина) для предупреждения риска развития ИБС у практически здоровых лиц (первичная профилактика ИБС) проводилось в так называемом Западно-шотландском исследовании (The West of Scotland Coronary Prevention Study) [27, 11]. В исследовании принимали участие практически здоро­вые люди с умеренной гиперхолестеринемией (ХС ЛПНП 4,5-6,0 ммоль/л), не было серьез­ных изменений ЭКГ и клинических признаков ИБС. Эти лица получали в течение 5 лет правастатин или плацебо [27, 11]. Под влиянием правастатина уровень ОХС крови снизился на 20%, ХС ЛПНП – на 26%, ТГ – на 12%, а уровень ХС ЛПВП возрос на 5%. Через 5 лет выявлено достоверное снижение риска коронарной смерти и нефатального инфаркта миокарда (ИМ) у больных основной группы (снижение риска на 31%, р<0,0001), снижение смертности от всех сердечно-сосуди­стых причин (-32%) и общей смертности (-22%). Такое значительное снижение риска коронарных происшествий в основном было обусловлено значительно меньшим числом нефатальных ИМ в основной группе. Собственно летальных случаев от ИБС произошло 52 в контрольной и 38 в основной группах (1,7 и 1,2% соответственно). Определенных нефатальных ИМ случилось 204 и 143 соответственно (6,5 и 4,6%; р<0,001), что означает сниже­ние риска по этому признаку на 31%.

Еще одним крупным исследованием по эффективности статинов для первичной про- филактики сердечно-сосудистых событий среди мужчин и женщин с умеренно увеличенным содержанием ОХС в крови без клинических проявлений ИБС было исследование The AFCAPS/TexCAPS PRIMARY PREVENTION TRIAL [21]. Всего под наблюдением находились 6605 человек, рандомизированных в 2 равноценные группы – лечения ловастатином (20-40 мг/день) и плацебо. Срок лечения и наблюдения – 5 лет. Под влиянием лечения ловастатином уровень общего холестерина крови снизился на 18,4%, ХС ЛПНП – на 25%, ТГ – на 15%, а также произошло увеличение концен­трации в крови ХС ЛПВП на 6%. За время лечения частота первого коронарного инцидента (внезапная смерть, ИМ, нестабильная стенокардия) в группе ловастатина снизилась на 36% (р<0,001), а также уменьшилась частота конечных точек второго ряда: потребность в аорто­коронарном шунтировании (АКШ) – на 33%, случаи нестабильной стенокардии – на 34%, случаи фатального и нефатального ИМ – на 35%, все фатальные и нефатальные кардиоваску­лярные инциденты – на 24% (все различия по сравнению с группой плацебо высокодосто­верны). Клинические эффекты были более выражены у женщин (-54%), чем у мужчин (-34%), были достоверны у подгрупп пожилых (-29%), курящих (-59%), гипертоников (-43%) и диа­бетиков (-43%) [21, 6].

В рамках программы GALAXY было проведено исследование с мониторингом толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) на фоне приема розувастатина в течение 24 месяцев у пациентов с относительно низким риском развития атеросклероза (METEOR). К концу исследования было отмечено прогрессирование ТИМ в группе плацебо и тенденция к обратному развитию ТИМ в группе лечения розувастатином, что открывает возможность первичной профилактики у пациентов с низким риском развития ИБС [24].

Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование эффективности симвастатина в дозе 20-40 мг/сут. для вторичной профилактики сердечно-сосудистых ослож­нений у больных ИБС и умеренной гиперхолестеринемией, закончившееся в 1994 г., полу­чило название Скандинавского, или 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) [29]. В ис­следование было включено 4444 пациента, продолжительность наблюдения составила в среднем 5,4 года. В группе симвастатина было отмечно снижение уровня ХС на 25%, ХС ЛПНП – на 35% и повышение уровня ХС ЛПВП на 8%. В группе симвастатина отмечено снижение: общего риска летального исхода – на 30% (р=0,0003), риска коронарной смерти – на 42%, риска основных коронарных событий – на 34% (р<0,00001), риска подвергнуться процедуре коронарной реваскуляризации – на 37% (р<0,00001). Предполагаемая 6-летняя выживаемость (70 месяцев), рассчитанная по методу Каплана–Мейера, равнялась 87,7 и 91,3% в контрольной и основной группах соответственно Общая стоимость госпитализаций в группе симвастатина снизилась на 32% [29].

Рандомизированное плацебоконтролируемое исследование HPS (Heart Protection Study) [25] выполнило сравнительный анализ эффективности симвастатина в дозе 40 мг/ сути антиоксидантных витаминов для профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов высокого риска. В исследование было включено 20 536 больных, продолжительность наблюдения составила 5 лет. В группе симвастатина было отмечено снижение общей смертности на 13% (р<0,0003), снижение частоты летальных исходов сосудистых заболеваний на 17% (р<0,0001), основных сосудистых событий (инсульта, ИБС и реваскуля­ризации) на 24% (р<0,0001). Было также показано, что антиоксидантные витамины не оказы­вают влияния на частоту сердечно-сосудистых осложнений. Целью многоцентрового, проспективного, рандомизированного контролируемого

исследования ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) состояла в том, чтобы доказать возможность снижения риска развития нефатального инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от ИБС у больных артериальной гипертонией (АГ), имеющих не менее трех допол­нительных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, путем применения двух различных стратегий лечения: антигипертензивной и гиполипидемической [28]. Эффективность гиполипидемической стратегии лечения изучалась в ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm) – ветви исследования, в которую из общего числа пациентов с АГ (n=19257) были включены 10305 больных с уровнем ОХ ≤6,5 ммоль/л на прием либо аторвастатина в дозе 10 мг/сут., либо плацебо [26, 4]. Через 1 год лечения концентрация ОХ, ХС ЛПНП и ТГ в крови пациентов, получавших аторвастатин, уменьшилась по сравнению с плацебо соответственно, на 1,3 ммоль/л, 1,2 ммоль/л и 0,3 ммоль/л. Концентрация ХС ЛПВП оказалась сопоставимой в двух сравнивае­мых группах. Частота развития первичной конечной точки (нефатальные ИМ, включая без­болевые формы и смерть от ИБС) составила 1,9% в группе аторвастатина и 3,0% у пациентов, получавших плацебо (отношение риска – ОР 0,644; 95% доверительный интервал – ДИ 0,50-0,83; p=0,0005). Среди вторичных конечных точек достоверные изменения в пользу аторва­статина были обнаружены в отношении частоты всех коронарныхсобытий (ОР 0,71; 95% ДИ 0,59-0,85; p=0,0005), развития ИМ (ОР 0,62; 95% ДИ 0,47-0,81, p=0,0005) и фатальных и не­фатальных инсультов (ОР 0,73; 95% ДИ 0,56-0,96, p=0,024). В дополнительном анализе было показано, что различия в пользу аторвастатина становятся очевидными уже к 30-у дню тера­пии, а достоверными – к 3-у месяцу терапии [10, 4]. По степени снижения артериального дав­ления в исследуемых группах достоверных различий выявлено не было: 138,3/80,4 мм рт.ст. в группе аторвастатина и 138,4/80,4 мм рт.ст. в группе плацебо [12, 4]. Так как основной целью лечения больных АГ является уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них, то для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых факторов риска, в том числе нормализация липидного спектра крови.

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании CARE (Cholesterol And Recurrent Events) [30] было показано, что статины в качестве вторичной профилактики позволяют снизить риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных, перенесших ОИМ, с нормальным содержанием ХС ЛПНП в крови в среднем на 24%.

Высокая безопасность и эффективность статинов были доказаны во многих других крупных клинических исследованиях [8, 18, 17], в которых было продемонстрировано досто­верное улучшение основных анализируемых клинических показателей: снижение риска «ко­ронарной» смерти на 20-42%, частоты развития ИМ – на 25-37%, частоты развития инсульта – на 28-31%. Кроме того, Law и соавт. [22], обобщив результаты 28 испытаний гипохолестеринемических средств, пришли к выводу, что риск смерти от ИБС и число случаев нефатального ИМ уменьшается на 7% при снижении сывороточного уровня общего холестерина в течение 2 лет лечения на каждые 0,6 ммоль/л и на 22% в течение последующих 3-5 лет. Полученные в многочисленных клинических испытаниях результаты нашли свое отражение в рекомендациях Европейского общества кардиологов по профилактике сердечно- сосудистых заболеваний в клинической практике [16], а также по ведению АГ [1].

Значения липидов и ЛП считаются нормальными [16]:

·          в общей популяции ОХС < 5 ммоль/л, а ХС ЛПНП < 3 ммоль/л;

·          у больных ИБС и ее эквивалентами (периферический атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, сахарный диабет – (СД) ОХС <4,5 ммол/л (при возможности со снижением <4 ммол/л), а ХС ЛПНП<2,6 ммол/л (при возможности со снижением <2 ммол/л).

Отношение (ОХС – ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП является чувствительным показателем наличия и прогрессирования атеросклероза, а также адекватно проводимой гиполипидемической терапии. Это отношение у больных или у лиц, предрасположенных к ССЗ, не должно превы­шать 4. ХС ЛПВП считается отрицательным фактором риска. У мужчин этот показатель должен

быть равен или лучше превышать 1 ммол/л, у женщин – 1,2 ммол/л. Оптимальная концентрация ТГ составляет < 1,7 ммол/л.

Для всех больных АГ с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или СД 2 типа должна рассматриваться терапия статинами с достижением уровней ОХ и ХС ЛПНП соответственно <4,5 ммоль/л и <2,5 ммоль/л [1].

Для больных АГ без развернутой клиники сердечно-сосудистых заболеваний, но имеющих высокий сердечно-сосудистый риск (риск смерти по сердечно-сосудистой причине 5% и более по модели SCORE), должна рассматриваться терапия статинами, даже если ис­ходный уровень ОХ и ХС ЛПНП не повышен [1]. Особый интерес у клиницистов вызывает возможность статинов не только предотвращать или замедлять развитие, но и уменьшать размер уже существующей атеросклеротической бляшки (АБ). В двух крупных работах (REVERSAL и ESTABLISH) [14, 13] с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования (УЗИ) выполнялась оценка влияния статинов на атерогенез. Наблюдение проводилось в течение 1,5 лет. Резуль­таты показали, что при приеме аторвастатина площадь АБ уменьшилась на 5,6 мм2, площадь просвета коронарной артерии увеличилась на 2,1 мм2,, а при приеме правастатина объем АБ, напротив, увеличился на 5,1 мм3 (p=0,02) [14]. В исследовании ESTABLISH аторвастатин в дозе 20 мг показал достоверное уменьшение объема атеросклеротической бляшки на 13,1% у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) уже через 6 месяцев лечения [13]. В настоящее время все большее распространение в кардиологической клинике получают ин­вазивные методы лечения ИБС. Между тем выполнение хирургической реваскуляризации миокарда – операции коронарного шунтирования (АКШ) – не приводит к полному излечению больного от ИБС. Приблизительно у 10% больных, перенесших операцию АКШ, происходит окклюзия венозных аортокоронарных шунтов в течение 2 месяцев после операции и еще у 10% – в течение 1 года после операции [9]. Вместе с тем исследования, посвященные анализу эффективности гиполипидемической терапии у больных ИБС после операции АКШ, немно­гочисленны. Одной из работ в этом направлении является исследование PostCABG, резуль­таты которого были опубликованы в 1997 г. [31]. Установлено, что жесткий контроль уровня липидов позволяет уменьшить прогрессирование атеросклеротического процесса в аортоко­ронарных шунтах и нативном коронарном русле. При выполнении контрольной коронаро­шунтографии прогрессирование атеросклеротических изменений в шунтах отмечено у 27% больных группы интенсивной терапии и 39% в группе умеренной терапии гиполипидемиче­скими препаратами (р<0,001). Также отмечено снижение риска развития атеросклеротиче­ских поражений шунтов de novo в группе терапии высокими дозами ловастатина на 52% и снижение риска выявления окклюзии шунтов при контрольной ангиографии на 37,5%. Кроме того, в группе интенсивного лечения ловастатином отмечено достоверное снижение частоты процедур реваскуляризации (повторного АКШ и эндоваскулярной реваскуляризации): 6,5% против 9,2% (р=0,03). [31].

Лечение статинами применяется при острых ситуциях, возникающих у больных ИБС. F.M.Sacks [30] говорит о необходимости раннего назначения статинов, причем, как правило, в больших дозах больным с острым коронарным синдромом, который включает случаи ИМ и нестабильной стенокардии. В исследовании MIRACL использование в течение 4 месяцев аторвастатина в высокой дозе сопровождалось достоверным уменьшением конечных точек исследования у больных, госпитализированных в связи с развитием острого коронарного синдрома (ОКС) без подъема сегмента ST. Снижение риска развития кардиальной смерти, нефатального ИМ составило 16%, фатального и нефатального инсульта – 50%, прогресси­рующей стенокардии с госпитализацией – 26%. При этом исходный ХС ЛПНП составлял всего 3,2 ммоль/л [15].

В современных рекомендациях по лечению ОКС и ведению пациентов после выполненных инвазивных вмешательств по реваскуляризации сердечной мышцы (ангиопластика коронар­ных артерий со стентированием или без; операция АКШ) рекомендовано как можно более раннее назначение активной гиполипидемической терапии (в первые сутки) со снижением ХС ЛПНП <2 ммоль/л [23, 19].

В настоящее время на рынке существует несколько десятков статинов. Целью настоящего исследования было изучение клинической эффективности препарата Ли­промак-ЛФ (СООО Лекфарм), содержащего 20 мг аторвастатина.

Всего в исследование было включено 50 пациентов с выраженной гиперхолестеринемией, из них 24 женщины (48%) и 26 мужчин (52%). Средний возраст больных составил 66,9±8,8 лет (от 43 до 81 года). Все включенные в исследование находились на лечении в кардиологиче­ском отделении по поводу прогрессирующей стенокардии напряжения (40 пациентов – 80%) или инфаркта миокарда (не Q-ИМ) (10 пациентов – 20%). У всех пациентов регистрировались повышенные цифры артериального давления, соответствующие АГ IIIII степени, и признаки сердечной недостаточности II-III функционального класса, согласно классификации NYHA. Критериями исключения из исследования служило наличие печеноч­ной или почечной недостаточности, неконтролируемый сахарный диабет, клинически выраженный гипотиреоз, отказ пациента от участия в исследовании, а также прием ингиби­торов ГМК-КоА-редуктазы перед поступлением в стационар. Всем пациентам была рекомендована гипохолестериновая диета. Назначался в начальной дозе 20 мг 1 раз в сутки в вечернее время. По основному заболеванию проводилась стандартная терапия с назначением β-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, дезагрегантов, антикоагулянтов, нитросодержащих лекарственных средств. В ходе исследования проводился мониторинг эффективности и безопасности лечения препаратом с учетом жалоб пациента и мышечных симптомов, анализов крови и мочи. Всем пациентам при поступлении выполняли общеклинические анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови с определением показателейфункции печени (АЛТ, АСТ) и липидного спектра (ОХС, ХС ЛПВП, ТГ). Значения ХС ЛПНП и коэффициента ате­рогенности (КА) вычислялись по общепринятым формулам. Контроль биохимического анализа крови проводился всем пациентам на 10-й и 30-й дни от начала приема Липромак-ЛФа.

При обработке полученных результатов использовали методы вариационной статистики. Достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05. За время наблюдения пациентами не предъявлялись жалобы на миалгии и слабость в мышцах тела. Контрольное исследование КФК на 10-й и 30-й дни терапии ни у одного паци­ента не выявило превышения верхнего предела нормы, что свидетельствует об отсутствии

Таблица

Динамика показателей липидного спектра крови через 10 и 30 дней от начала лечения

аторвастатином (Липромак-ЛФ)

 Примечание:

* – р < 0,05по сравнению со значением показателя до начала лечения

признаков миопатии. Через месяц от начала лечения наблюдалось достоверное повышение активности печеночных трансаминаз (АЛТ: перед началом терапии 22,6±6,3 Ед/л, на 30-й день – 33,8±7,3 Ед/л; АСТ: 27,6±5,09 Ед/л и 32,2±5,4 Ед/л соответственно). Однако все полу­ченные значения находились в пределах нормы.

В результате лечения больных с гиперхолестеринемией препаратом в суточной дозе 20 мг уже к десятому дню терапии удалось добиться достоверного (р<0,05) снижения уровня ОХС крови (на 15% от исходного) и ХС ЛПНП (на 24,3%), при этом целевые значения ОХС крови (<4,5 ммол/л) и ХС ЛПНП (<2,5 ммол/л) на 10-й день были достигнуты соответственно у 6 и 15% пациентов. Через месяц указанные показатели снизились на 24% (ОХС) и 35,8% (ХС ЛПНП) от исход­ных значений с достижением целевых уровней у 17,6 и 24% пациентов соответственно. Также через 30 дней от начала лечения было выявлено достоверное (р<0,05) снижение значений коэффициента атерогенности (с 4,46±1,2 до 3,6±1,1), являющегося чувствительным показателем наличия и прогрессирования атеросклероза, а также адекватно проводимой гиолипидемической терапии.

Достоверных изменений в значениях ТГ за 30 дней терапии Липромак-ЛФ не выявлено. Полученные результаты представлены в таблице. Таким образом, статины – единственные на сегодняшний день гиполипидемические препараты, у которых доказана способность увеличивать показатель выживаемости пациен­тов с ИБС, в том числе после ИМ. Липидкорригирующая терапия статинами в настоящее время должна быть ведущим подходом как для первичной, так и вторичной профилактики тяжелых органных поражений при атеросклерозе с целью снижения суммарного риска смерти, развития острого ИМ и инсульта, повторной госпитализации по поводу стенокардии и потребности в АКШ или стентировании.

Применение аторвастатина (Липромак-ЛФ) уже через месяц терапии позволяет снизить уро­вень ОХС (на 24%) крови и ХС ЛПНП (на 35,8%) – наиболее атерогенного ЛП, у пациентов с высоким исходным уровнем гиперхолестеринемии, не принимавших ранее гиполипидемической терапии. Лечение Липромак-ЛФом характеризуется высоким профилем безопасности без развития побочных эффектов со стороны скелетной мускулатуры и печени.

Михно М.М.1, Пристром А.М.1, Крейтер М.Л.2, Самоходкина С.В.2, Смирнова Е.Н.2, Гуменюк А.Г.2,

1 Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск,

2 1-я городская клиническая больница г. Минска

«Кардиология в Беларуси» № 6 (13), 2010

Поступила в редакцию 2.11.2010 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Джанашия, П.Х. Дислипопротеидемии: клиника,диагностика, лечение / П.Х. Джанашия, В.А. Назаренко, С.А. Николенко

// [Электронный ресурс] Режим доступа: http://medi.ru/doc/102523.htm. – Дата доступа: 01.10.2010.

2. Задионченко, В.С. Место статинов в терапии больных ишемической болезнью сердца / В.С. Задионченко, Г.Г. Шехян,

А.А. Алымов // Русский медицинский журнал [Электронный ресурс]. – 2004. – № 9. – Режим доступа: http://www.rmj.ru/

articles_331.htm. – Дата доступа: 06.10.2010.

3. Клиническая кардиология. Руководство для врачей: практич. Пособие / В.В.Горбачев [и соавт.]; под ред. В.В.Горбачева.

– Мн.: Книжный дом, 2007. – 864 с.

4. Лопатин, Ю.М. Синергизм антигипертензивной и гиполипидемической терапии у больных артериальной гипертонией:

уроки исследования ASCOT / Ю.М. Лопатин // Русский медицинский журнал [Электронный ресурс]. – 2007. – № 1402. –

Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_6150.htm. – Дата доступа: 01.10.2010.

5. Национальные клинические рекомендации. Сборник / Под ред. Р.Г. Оганова. – 3-е издание. – М.: Изд-во «Силицея-

Полграф», 2010. – 592 с.

6. Современный взгляд на проблему лечения дислипидемий: новые возможности статинов / О.Д. Остроумова [и соавт.] //

CONSILIUM MEDICUM. – 2005. – Том 07. № 5.

7. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the management of Arterial Hypertension of

the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of cardiology (ESC) // European Society of Cardiology

[Electronic resource]. – 2007. – Mode of access: http://escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/

guidelines-AH-FT.pdf. – Date of access: 15.12.2007.

8. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering

Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major Outcomes in Moderately Hypercholesterolemic, Hypertensive Patients

Randomized to Pravastatin vs Usual Care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial

(ALLHAT-LLT). // JAMA. – 2002. – Vol. 288. – P. 2998-3007.

9. Charlson, ME, Clinical practice. Care after coronary-artery bypass surgery / ME Charlson, OW Isom// N Engl J Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 1456-1463.

10. Decreased prevalence of Alzheimer disease associated with 3-hydroxy-3-methyglutaryl coenzyme A reductase inhibitors / B.

Wolozin [et al.] // Arch Neurol. – 2000. – № 57. Vol.10. – P. 1439-1443.

11. Design, rational, and baseline characteristics of the Prospective Pravastatin Pooling (PPP) project--a combined analysis of three

large-scale randomized trials: Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID), Cholesterol and Recurrent

Events (CARE), and West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) //Am J Cardiol. – 1995 – № 76, Vol.12. – Р. 899-905

(Abstract).

12. Different time course for prevention of coronary and stroke events by atorvastatin in the Anglo–Scandinavian Cardiac

Outcomes Trial–Lopid–Lowering Arm (ASCOT–LLA) / P.S. Sever [et al.] // Am. J. Cardiol. – 2005. – № 96. – P. 39–44.

13. Early Statin Treatment in Patients With Acute Coronary Syndrome. Demonstration of the Beneficial Effect on Atherosclerotic

Lesions by Serial Volumetric Intravascular Ultrasound Analysis During Half a Year After Coronary Event: The ESTABLISH Study /

S Okazaki [et al.] // Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 1061-1068.

14. Effect of Intensive Compared With Moderate Lipid-Lowering Therapy on Progression of Coronary Atherosclerosis / S Nissen [et

al.] // JAMA. – 2004. Vol. 291. – P. 1071-1080.

15. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes. The MIRACL study: a randomized

controlled study / G.G. Schwartz [at al.] // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 1711-1718.

16. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice: executive summary. Foourth Joint Task Force of

the European Society of Cardiology and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (coustituted

by representatives of nine societies and by invited experts // European Society of Cardiology [Electronic resource]. – 2007.

– Mode of access: http://escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-CVD-prevention-

ES-FT.pdf. – Date of access: 18.11.2007.

17. for PROVE IT-TIMI 22 Investigators. C-reactive protein levels and outcomes after statin therapy / PM Ridker [et al.] // N Engl J

Med. – 2005. – Vol 352. №1. – P. 20-28.

18. For REVERSAL Investigators. Statin Therapy, LDL Cholesterol, C-Reactive Protein, and Coronary Artery Disease / SE Nissen, [et al] // N Engl J Med. – 2005. – Vol 352. № 1 – P. 29-38.

19. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on myocardial revascularization of the European Society of

Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) [Electronic resourse] / European Society

of Cardiology, 2010. – Mode of access: http://escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/percutaneous-coronaryinterventions. aspx?hit=dontmiss. – Date of access: 01.10.2010.

20. High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-I, and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction (AMORIS

study): a prospective study / G Walldius [at al.] // Lancet. – 2001. – № 15. Vol. 358. – P. 2026-33.

21. Lability of serum low-density lipoprotein cholesterol levels during screening in subgroup of Air Force/Texas Coronary

Atherosclerosis Prevention Study (AFCAPS/TexCAPS) cohort / MB Clearfield [et al.] // J Am Osteopath Assoc. – 2002. – № 102.

Vol. 7. – P. 377-384.

22. Law, MR Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic

review and meta-analysis / MR Law , NJ Wald, AR Rudnicka // BMJ. – 2003. – 28;326(7404):1423.

23. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the

management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology // European Heart

Journal. – 2008. – №29. – P. 2909-2945.

24. Measuring effects on intima media thickness: an evaluation of rosuvastatin in subclinical atherosclerosis – the rationale and

methodology of the METEOR study / JR Crouse [et al.] // Cardiovasc Drugs Ther. – 2004. – № 18. – Р. 231-238.

25. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised

placebo-controlled trial // Lancet. – 2002. – Vol. 360. – P. 7-22.

26. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower–than–

average cholesterol concentrations, in the Anglo–Scandinavian cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): A

multicentre randomized controlled trial / P.S. Sever [et al.] // Lancet. – 2003. – № 361. – P. 1149–1158.

27. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. West of Scotland Coronary

Prevention Study Group / J. Shepherd [et al.] // N Engl J Med. – 1995. – № 16. – Р. 1301-1307 (Abstract).

28. Rationale, design, methods and baseline demography of participants of the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial / P.S.

Sever [et al.] // J. Hypertens.- 2001. – № 6. – P. 1139-1147.

29. Scandinavian Simvistatin Survival Study Group. 1994. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary

heart disease: the Scandinavian Simvistatin Survival Study (4S) // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 1383-1389.

30. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol

and Recurrent Events Trial investigators /. F.M.Sacks [et al.] // N Engl J Med. – 1996. – Vol. 335. – P. 1001-1009.

31. The Post Coronary Artery Bypass Graft Investigators. The effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol

levels and low-dose anticoagulation on obstructive changes in saphenous-vein coronary-artery bypass grafts // N Engl J Med.

– 1997. – Vol. 336. – P. 153-162.

32. The Report of the National Lipid Association Statin Safety Task Force / J.M. Kenney [et al.] // Am J Cardiol. – 2006. – Vol.97.Sup